Inscription

Je soussigné(e) Mr, Mme, Mlle , père, mère ou tuteur de l’enfant né(e) le

AUTORISE Mme Anna HAUG à prendre le cas échéant, toutes les mesures utiles en cas d’urgence. J’autorise également le transfert à l'hôpital par un service d'urgence (Pompiers, SAMU, etc...) pour que puisse être pratiqué, en cas d'urgence et sur avis médical, toute hospitalisation, intervention chirurgicale y compris une anesthésie sur mon enfant.

Je souhaite être averti(e) immédiatement aux numéros communiqués ci-dessus.

Si votre enfant est allergique (médicaments, alimentaires ou autres) merci de nous le préciser :

Régime alimentaire particulier :